Sygdomslære

Hjerte-kar sygdomme 

Aterosklerose

Aterosklerose (åreforkalkning) er en karsygdom som kan medføre hårde arterievægge i alle arterier[1], der er mere end 2 mm i diameter deriblandt de større koronararterier[2].

Hvis blodtrykket er højt, og der er for meget LDL-kolesterol[3] i blodet, vil det aflejres i karvæggen. Dette starter en inflammationsproces[4] som medfører dannelse af aterosklerotisk plaque (atherom), hvilket er en kerne af fedt og døde celler omgivet af bindevæv og glatte muskelceller. Konsekvenser af plaque:

• Forsnævring af karret dvs. stenose[5], hvilket kan føre til iskæmi[6].
• Tab af elasticitet i karret, hvilket kan føre til aneurismer[7].
• Beskadigelse af endotel[8] hvilket aktiverer trombocytter[9] og koagulationsystemet[10], og dermed fører til trombedannelse.[11 Konsekvenser af dette er både stenose, iskæmi, embolier[12] og okklusion[13], som fører til infarkt (vævsdød).

Risikofaktorer for aterosklerose er: høj alder, rygning, hypertension[14], diabetes mellitus[15], overvægt, fysisk inaktivitet, mandligt køn, arv, stress og hyperkolesterolæmi[16].

Behandles ved at minimere risikofaktorerne, samt behandling af hypertension, diabetes, højt LDL-kolesterol og tendens til blodpropdannelse. (Hansen 2013, s. 165-170)

Iskæmisk hjertesygdom

Iskæmisk hjertesygdom er et overordnet begreb, for tilstande hvor hjertet ikke forsynes med tilstrækkeligt ilt i forhold til behovet. Iskæmisk hjertesygdom er næsten altid en konsekvens af aterosklerose.

Iskæmiske hjertesygdomme inddeles i to grupper: Stabil angina pectoris[17] og Akut koronart syndrom (AKS).

I forhold til vores problemstilling har vi valgt kun at have fokus på AKS, som kan underinddeles i akut myokardieinfarkt[18] (AMI) og ustabil angina pectoris.

Ved AKS ses akut opståede brystsmerter som skyldes en bristning i et koronarkars aterosklerotiske plaque, som kan medføre trombedannelse.

Når der er tale om ustabil angina pectoris okkluderer tromben kun delvist blodforsyningen til det bagvedliggende væv. Indtag af nitroglycerin vil afhjælpe smerterne, men de kommer oftest igen. Nitroglycerin udløser vasodilation (udvidning af blodkar) og øger dermed myokardiets (hjertemuskulaturen) gennemblødning og fører til fald i iltbehov. Derudover behandles angina pectoris med hvile, ilttilskud og smertestillende. Efter stabilisering tilbydes PCI (perkutan koronar intervention/ ballonudvidelse) eller CABG (koronar bypassoperation), hvis muligt.  TnT[19] og CK-MB[20] vil ikke være forhøjet. Ustabil angina pectoris opfattes som en forløber for AMI.

Hvis tromben okkluderer helt for blodgennemstrømningen kaldes det et AMI. Symptomerne er knugende smerter bag brystbenet evt. med udstråling til skulder, kæbe, ryg og indersiden af arme, dyspnø[21], kvalme eller opkastninger, samt at patienten kan virke kold og klamtsvedende. Nitroglycerin har ikke effekt på disse patienter. AMI inddeles i STEMI (ST-elevationsmyokardieinfarkt) og non-STEMI (non-ST-elevationsmyokardieinfarkt). Dette kan afgøres på et EKG.[22] Ved non-STEMI er koronararterien midlertidigt lukket af en blodprop, som er blevet delvist opløst igen, så der kan ske lidt blodgennemstrømning. Non-STEMI behandles som ustabil angina pectoris. Ved STEMI er det en vedvarende tillukning, og skal behandles akut ved foretagelse af KAG[23], PCI eller CABG. Ved begge tilfælde opstår der myokardiedød også kaldet infarkt eller nekrose og der lækkes proteiner og enzymer herfra, som giver forhøjet TnT og CK-MB.(Hansen 2013, s. 171-178) 

---

[1] Arterie = blodkar der fører iltet blod ud i kroppen

[2] Koronararterier = kranspulsårerne omkring hjertet

[3] LDL-kolesterol = low density lipoprotein. Det skadelige kolesterol som findes i animalske produkter.

[4] Inflammation = kendetegnes ved hævelse, rødme, irritation og smerte. Tilstanden er kroppens forsvarsmekanisme mod en infektion.

[5] Stenose = forsnævring

[6] Iskæmi = ophævet eller nedsat blodforsyning af et væv i forhold til dets behov.

[7] Anerurisme = En unormal pulsåreudvidelse/udposning

[8] Endotel = Det lag af celler, endotelceller, der dækker blodkarrenes inderside.

[9] Trombocytter = blodplader, en af blodets koagulationsfaktorer.

[10] Koagulationssystemet = Det biologiske system, som består af flere faktorer, der får blodet til at størkne

[11] Trombedannelse = dannelse af blodprop

[12] Emboli = løsrevet trombe

[13] Okklusion = tilstoppelse

[14] Hypertension = forhøjet blodtryk

[15] Diabetes mellitus = sukkersyge

[16] Hyperkolesterolæmi = forhøjet kolesterolindhold i blodet

[17] Angina pectoris = brystsmerter

[18] AMI = blodprop i hjertets korornararterier

[19] TnT = Troponin T, koronarmarkør - udskilles ved AMI og ses i blodprøve

[20] CK-MB = kreateninkinase, koronarmarkør - udskilles ved AMI og ses i blodprøve

[21] Dyspnø = Åndenød

[22] EKG = Elektrokardiografi

[23] KAG = røntgenundersøgelse af hjertets kranspulsårer 

KOL

KOL betegnes efterhånden som en folkesygdom da der ca er 400.000 danskere der lever med sygdommen. KOL står for kronisk obstruktiv lungesygdom. Det er en samlet betegnelse for luftvejsobstruktion. Astma er ikke en kronisk obstruktiv lungesygdom da obstruktionen her er fuldt reversibel. KOL kan være kronisk bronkitis og emfysem.
KOL ses ved at der er en vedvarende øget modstand, der hvor luften skal passere. Dette skyldes forsnævring i bronkierne[1] og der er modstand når man skal inspirere luft og eksspirere og derfor har man problemer med at trække vejret og få luft. Grunden til at bronkierne forsnævres er en kronisk inflammation. Inflammationen nedbryder den ciliebærende epitel og øger slimdannelse i luftvejene.

Der er årligt 23.000 akutte indlæggelser pga. KOL i eksacerbation[2]. En væsentlig grund til udvikling af KOL er tobaksrygning. Tobaksrøg vil irritere slimhinderne i respirationsvejene eller alveolerne og er med til at lave inflammation. De fleste KOL-patienter har både kronisk bronkitis og emfysem(Viborg 2013, s. 130).

Kronisk bronkitis 

Hos patienter med kronisk bronkitis vil der være en kronisk og kraftig inflammationsreaktion, som vil føre til ødemer i luftvejene og cilierne beskadiges eller omdannes til mere robust pladeepitel. Den slim der bliver produceret bliver sværere at hoste op, da de ciliebærende celler ikke fungerer optimalt eller er helt ødelagt. Ved kronisk bronkitis er et hyppigt symptom hoste med ekspektorat(Viborg 2013, s. 131).

Emfysem

Emfysem er når inflammationen rammer alveole skillevæggene. Dermed nedbrydes alveolerne. Alveolerne bliver større og dermed færre. Når dette sker mister de mange af de elastiske fibre, der gør at lungerne er elastiske og at man kan trække vejret ubesværet. Et væsentligt symptom er dyspnø. Nedbrudte alveole skillevægge har tre konsekvenser(Viborg 2013, s. 132).

• Når der er færre, men større alveoler er diffusionsarealet i lungerne også nedsat. Dermed er diffusionen mellem CO2 og O2 også nedsat, hvilket er skidt for syre-basebalancen.
• Mangel på de elastiske fibre vil gøre ekspirationen langsommere og mere besværet. Det føles som om der er modstand når man skal udånde.
• Koncentrationsforskellen mellem CO2 og O2 i henholdsvis alveoler og lungekapillærer nedsættes pga den nedbrydning der sker i alveolevæggene, og dermed er der større risiko for sammenklapning af lungen under ekspirationen. I en sådan situation vil den gamle luft med lavt O2- og højt CO2- indhold blive fanget i alveolerne , herved ophobes CO2, pH falder og blodet bliver “surt”.  

Komplikationer

Der er mange komplikationer i forbindelse med KOL.  Der er stor risiko for at der sker en ophobning af sekret i luftvejene. Dermed er der større risiko for luftvejsinfektioner og pneumonier[3].  Der er også stor risiko for at patienter med KOL kan udvikle cor pulmonale[4] som en følge af de forandringer der er sket med lungerne. Når der er nedsat evne til at optage O2 (pga af den øgede diffusionsafstand) kan det føre til at arteriolerne omkring hjertet trækker sig sammen og kan resultere i hypertension[5] i lungekredsløbet.

KOL patienter er også i risiko for at blive undervægtige, da de både har et lavt energiindtag, og samtidig skal bruge så meget ekstra energi på at spise og trække vejret.

KOL påvirker også i høj grad livskvaliteten, da muligheden for at være fysisk aktiv bliver mere og mere nedsat og dermed isolerer patienten sig, hvilket kan resultere i en depression, som man kan se på billedet nedenunder dette. Billedet skitserer "den onde cirkel".(Viborg 2013, s. 134)

Billedet er fra Viborg L.A., Respirationsorganerne. I Torup, A.W. & Viborg, A.L. red. 2013. Sygdomslære – hånden på hjertet. Kbh.: Munksgaard. s. 134. Figur 5.19

Som billedet viser hænger KOL og angst sammen. Den ubehagelige følelse af, ikke at kunne trække vejret og at vejrtrækning kan være besværet kan give angst og ubehag. Det at man kan trække vejret er livsnødvendigt og man panikker, hvis man ikke kan få luft. Angst og åndenød hænger som regel altid sammen. Det er to faktorer der er med til at påvirke hinanden. Når man får åndenød er det vigtigt at bevare roen og få taget nogle gode, rolige og dybe indåndinger og få pustet stille og roligt ud - således kan man være med til at bevare kontrollen over sin vejrtrækning. Hvis man har inhalationsmedicin med, er det vigtigt at man tager den, den udvider nemlig luftvejene(Frausing 2014).  

---

[1] Bronkier: betegner opbygninger af de forgreninger, som tilsammen danner bronkietræet i vores lunger
[2] Eksacerbation: Akut forværring af KOL
[3] Pneumoni: Lungebetændelse
[4] Cor pulmonale: Lungehjerte dvs. overbelastet hjerte pga dårlige lunger.
[5] Hypertension: For højt blodtryk.

Iltbehandling

Alle kroppens levende celler har brug for ilt, O2 for at holde sig i live, men også for at opretholde en produktion af energi. For at lave energi forbrænder cellerne næringsstoffer, og til denne forbrænding kræves ilt. Ved forbrændingen dannes affaldsstoffet kuldioxid, CO2. Ilten transporteres i blodet ved at binde sig til hæmoglobinmolekyler i erytrocytterne[1]. 4 iltmolekyler til hver hæmoglobinmolekyle. (Nielsen & Springborg 2011, s. 194)

Den luft vi indånder indeholder ca. 21% ilt, og resten er atmosfærisk luft, og under normale omstændigheder er dette en optimal blanding, men ved visse sygdomme kan der opstå et øget iltbehov. Det kan fx være ved nedsat iltoptagelse i forbindelse med lungesygdomme, infektioner i lungerne og visse hjertesygdomme fx AKS[2] (akut koronar syndrom), dog kan der her være et dilemma idet patienter med AMI[3] (akut myokardie infarkt[4]) kan udvikle uønskede bivirkninger (mulig forstørrelse af infarktområde) ved højdosis ilt. Hos patienter med KOL[5] skal man ligeledes udvise forsigtighed, idet for store mængder ilt, kan forårsage respiratorisk acidose[6] med en CO2 narkose[7] til følge. Her vil det være tilstrækkeligt at stræbe efter en saturation[8] på 88-92%, hvor det hos en rask person, vil være ønskeligt at opnå en saturation så tæt på 100% som muligt. Ved tegn på respiratorisk acidose, vil man typisk tage en A-punktur[9] fra arteria radialis[10] i håndleddet, for at følge syre/base status i blodet.

Der findes forskellige måder at administrere iltbehandlingen på: fx

• Iltbrille
• Venturimaske med/uden reservoir[11]
• Venturimaske med nebulisator (system 22) [12]

Iltbrille: Her kan man øge iltoptaget fra de normale 21% op til ca 44% afhængigt af iltflowet, og om patienten trækker vejret med åben mund.

Venturimaske med reservoir: her anbefales et iltflow på ca 10-12 l. Pr. Minut, for således at holde reservoirposen udspilet. Ventiler i masken sørger for at lukke det CO2-holdige udåndingsluft ud.

Venturimaske uden reservoir: til patienten som trækker vejret med åben mund, her sikres et større iltoptag.

Venturimaske med nebulisator: også kaldet system 22. I et lille forstøverkammer under masken hældes fx Ipramol, Salbutamol, Ventoline eller Bricanyl, som ved hjælp af et flow på ca. 6-8 l. /min. forstøves, hvorefter det inhaleres af patienten. Her kan bruges en blanding af ilt og atmosfærisk luft, enten ved at bruge et blandingsaggregat eller ved at bruge en iltbrille med ilt, samtidig med en maske med atmosfærisk luft. (Lungemedicinsk afd. 2013)

Inhalationsmedicin

Der findes overordnet 2 grupper:

• Bronkiedilaterende: her udvides bronkierne, hvorved luftmodstanden mindskes og respirationen lettes. Virker på få minutter, og i ca 4-24 timer.
• Betændelseshæmmende: binyrebarkhormoner. Virker knap så godt på KOL som på astma, men kan stabilisere patienter med svær KOL, og mindske antallet af forværringer. (Danmarks Lungeforening 2013)

---

[1] Erytrocytter:Røde blodlegemer

[2] AKS: Akut koronar syndrom: sygdomme i de arterier som omkranser og forsyner hjertet med ilt.

[3] AMI:  Akut myokardie infarkt: blodprop i de arterier som forsyner hjertemusklen med ilt

[4] Infarkt: Skade/vævsdød

[5] KOL: Kronisk obstruktiv lungesygdom

[6] Acidose: Ved ophobning af kuldioxid, sker der en forskydning af pH i blodet, hvorved pH falder og blodet bliver surt.

[7] CO2 narkose: Bevidstløshed som følge af respiratorisk acidose

[8] Saturation: Iltmætning i blodet, angiver hvor stor en del af hæmoglobinet, som har bundet ilt.

[9] A-punktur: Blodprøve fra arterie i håndled, hvor man kan måle pH niveauet i blodet.

[10] Arteria radialis: Den ene af de to arterier i underarm og håndled.

[11] Venturimaske med/uden reservoir: Pose som er påsat Venturimaske.

[12] Nebulisator: kammer til medicin, under venturimasken.